ریاست محترم دادگاه خانواده شهرستان........ با سلام احتراما به استحضار ميرساند : اينجانبان خواهان و خوانده فوق الذكر مدت ………. سال است كه با هم ازدواج دائم نموده ايم و علي رغم مضي مدت مزبور تا بحال صاحب فرزندي نشده ايم . اينك با توجه به مدارك پزشكي پيوستي كه حاكي از عدم امكان باروري خوانده دعوي ميباشد ، مطابق مادتين 2 و 4 قانون نحوه اهداء جنين به زوجين نابارور و ماده 5 آئين نامه اجرائي آن قصد در يافت جنين اهدائي را داريم . با عنايت به اينكه در يافت جنين اهدائي قانونا پس از احراز شرايط منوط به اجازه دادگاه ميباشد با تقديم گواهي پزشكي مبني بر ناباروري خوانده و گواهي استعداد دريافت پذيرش جنين اهدائي از طرف خواهان به انضمام ساير مدارك مربوطه ، تقاضاي تجويز دريافت جنين اهدائي را از محضر دادگاه محترم داريم .